Евгений Музыченко

Previous Entry Share Next Entry
Особенности русского национального лечения описторхоза - 2
emuzychenko
Дошли, наконец, руки подробно написать про эпопею с лечением описторхоза. Как уже писал в прошлом году, в ноябре 2013 я пошел на поводу у врачей, дружно требовавших лечиться исключительно в стационаре, и сдался в ЦНМТ, где проведя там три дня времени и оставив около семи тысяч рублей денег. Как выяснилось в марте, все это было потрачено безрезультатно, несмотря на уверения лечащего врача в том, что они лечат в полном соответствии с мировыми стандартами.

Напомню, что мне тогда скормили 7.5 таблеток Бильтрицида по 600 мг, шесть из которых пришлось на первые сутки, и полторы - на следующее утро. Таким образом, на каждый прием первых суток пришлось всего 16 мг/кг, а на последний - и вовсе 12, при этом интервалы между приемами составили от 4 до 10 часов.

Инструкция к препарату рекомендует дозировку в 25 мг/кг трижды в сутки, при этом особо подчеркивается, что интервал между приемами не должен быть меньше 4 и больше 6 часов, чтобы поддерживалась оптимальная концентрация в крови. Схема лечения ВОЗ и вовсе предполагает минимум двухсуточный курс, в то время как у нас почти поголовно обходятся односуточным, да еще и облегченным, с суточной дозой всего в 60 мг/кг, и без особого контроля интервалов между приемами.

После лечения я старательно проделал множество тюбажей - сперва через день, потом дважды в неделю, затем раз в неделю. Для чистоты эксперимента всю зиму не ел вообще ничего рыбного, включая икру. Перестраховка, конечно, но хотелось убедительности.

В марте прошел дуоденальное зондирование в ГКБ N 7 - описторхи были на месте. Гастроэнтеролог из ЦНМТ на это сказала то же самое, что приходилось слышать и от других врачей - "они выходят несколько месяцев". Характерно, что эта байка в ходу исключительно у наших медиков - в зарубежных работах я подобных утверждений не встречал ни разу.

Списывался со специалистами кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. Кирова, которой руководит профессор С.С. Козлов, главный паразитолог МО РФ - они тоже не знают механизмов, за счет которых описторхи или их яйца могли бы месяцами сохраняться в желчных протоках или желчном пузыре, а уж при упоминании общепринятых методов "лечения" - и вовсе приходят в ярость, поскольку им у себя приходится перелечивать массу людей, прошедших через государственные стационары, где практикуется все та же "облегченная" схема лечения.

Попутно нашлись интересные факты и о празиквантеле (известном у нас под маркой Бильтрицид). Например, в оригинальной инструкции от производителя отсутствует рекомендация о лечении в стационаре - очевидно, она была внесена в русскоязычный вариант под влиянием сложившейся практики. В зарубежных публикациях вообще не удалось найти каких-либо упоминаний о "высокой токсичности" препарата, которыми пестрят отечественные околомедицинские статьи, особенно рекламирующие разного рода доморощенные методики вроде "гельмостопа". Нет там ни слова и о допустимой частоте применения, подход предельно простой: провели курс, через пару недель (а не три месяцев, как у нас) - контрольный анализ, обнаружены паразиты - повторный курс.

Поначалу у меня сложилось впечатление, что все страшилки, циркулирующие и в сети, и в медицинской литературе касательно празиквантела, родились на основании применения Хлоксила (гексахлорпараксилол, hexachlorparaxylol) - антигельминтного препарата, известного еще с 60-х, а уже потом как-то переехали на празиквантел. Историю появления Хлоксила мне отследить не удалось - известно лишь, что последние 20-30 лет он применялся почти исключительно в СССР/СНГ, в зарубежных публикациях о нем нет даже упоминаний. В ряде современных русскоязычных публикаций Хлоксил называют токсичным и имеющим множество побочных эффектов, однако в работах 70-80-х годов он оценивается как слаботоксичный и не создающий отдаленных последствий.

Заодно более-менее разобрался и с тюбажем. В 40-50-е годы он довольно активно использовался в мировой медицинской практике, однако уже с 60-х остался уделом лишь советской, да еще китайской, медицины, с их приверженностью к физиотерапии. У нас регулярные и многократные тюбажи после курса антигельминтного препарата являются непременным атрибутом процесса лечения описторхоза, равно как и "специальная подготовка" до него. Буржуи же как-то умудряются обходиться и без подготовки, и без тюбажей, получая неизменно высокий процент излечения.

Популярность тюбажа в России поддерживается еще одним распространенным мифом - о том, что празиквантел якобы не приводит к гибели описторхов, а лишь парализует их на некоторое время, в течение которого их нужно успеть изгнать из желчных протоков, для чего и применяется тюбаж. Однако, в любой серьезной работе, где описывается механизм действия празиквантела, утверждается, что паразитов он именно уничтожает.

Поделившись всей этой информацией с несколькими российскими врачами, получил весьма предсказуемые комментарии - "описторхоз - это сугубо наша, российско-украинско-белорусская проблема, что о нем могут знать за рубежом?". На это есть очень хороший документ от ВОЗ о распространенности паразитарных инвазий среди населения разных стран на начало 90-х. В Лаосе - 1.7 млн, в Таиланде - 7 млн, в СНГ - 1.7 млн. Хотя для Юго-Восточной Азии эндемичен вид Viverrini, а для СНГ- Felineus, однако мне нигде не удалось найти данных о сколько-нибудь заметной разнице в схемах и эффективности лечения.

По результатам всех этих штудий я в середине мая затарился Бильтрицидом (25 мг/кг * 75 кг * 3 раза * 2 дня / 600 мг = 18 таблеток), и слопал их в течение двух дней - по три таблетки за прием, с интервалами около пяти часов. Сперва думал организовать сквозной прием, чтобы выдерживать интервалы и ночью, но потом решил, что хватит и этого.

Где-то через час после каждого приема возникал легкий дискомфорт в эпигастральной области и начинало нарастать головокружение. Если просто сидеть-ходить-валяться, не пытаясь читать или делать тонкую работу - оно особо не напрягает, но после получаса сидения за компом крыша уже ехала конкретно, приходилось уходить. Через пару часов головокружение исчезало полностью. Однажды в этот период пришлось сесть в машину и съездить по делам - было весьма неуютно, так что не зря в инструкции запрещают управлять автомобилем и механизмами.

Больше никаких побочных эффектов не наблюдалось, на следующий день после окончания приема чувствовал себя превосходно. Через неделю из любопытства сделал УЗИ внутренних органов и биохимические анализы крови - все, как обычно (я их делаю несколько раз в год).

В начале июня (через три недели) прошел дуоденальное зондирование в "Здравице" (Сан-Сити) - в двух порциях желчи паразитов или яиц не обнаружено. Спустя месяц для вящей надежности повторил - аналогично. Учитывая, что впервые они были обнаружены именно в "Здравице", а затем еще раз - в ГКБ N 7, оснований не доверять "Здравице" не вижу.

  • 1
Проходил лечение в 2010. С тех пор мало что изменилось. Боль в правом подреберье то усиливается, то утихает. На УЗИ взвесь в желчном с хлопьями, вообщем, все признаки, как последнее время пишет гастроэнтеролог - резидуальная фаза описторхоза. Судя по физиологическому строению паразита, от него в принципе невозможно избавиться, только снизить некоторое количество. В настоящее время снова стал мучить ночной зуд в анусе. Никак не припомню как от него избавлялся в последний раз ( энтеробиоз, диабет, гемморой и т.д. исключены). Не сталкивались с таким нюансом? Paxit.

А Вы где проживаете?

Edited at 2016-07-19 06:45 am (UTC)

В Новосибирской области.

Вообще я Пахома спрашивал. У Вас видел в профиле место жительства. Мы по программе переселения соотечественников хотим ехать в Новосибирск, с Астаны. Блин, всё желание пропало. Посмотрел на карте заболеваемость описторхозом по регионам России, самые опасные Томск, Тюмень, на втором месте Новосиб и т.д. Вот теперь и думаю.

Пардон, не обратил внимания на параметры уведомления в email.

С картами заболеваемости хохма еще и в том, что в наших областях врачи регулярно напоминают друг другу, что при любых проблемах с органами пищеварения нужно проверять людей на описторхоз. И даже при этом те несколько гастроэнтерологов, к которым я обращался за последние двадцать лет, предлагали провериться как-то между делом, не настаивая и не объясняя важности вопроса. Звучало это примерно, как "на паразитов провериться не хотите?". И о том, что исследование кала далеко не всегда дает адекватный результат (у меня за все это время не давало ни разу), тоже не говорили - сам прочитал в литературе.

А в более благополучных регионах отношение к этому еще более расслабленное. И очень может быть, что заболеваемость там не намного ниже, просто обследуются реже, и делается это менее тщательно.

Томск. Здесь и нахватался еще в детстве. Дед на рыбзаводе работал...

Да уж. Сколько же они вреда нанесли. И за сколько лет?

Офицально были еще в 1996 подтверждены. Лечился первый раз наверно в 1976. Тогда еще мелким был и непомню чем. Возможно хлоксилом.

Офицально были еще в 1996 подтверждены. Лечился первый раз наверно в 1976. Тогда еще мелким был и непомню чем. Возможно хлоксилом.

Почему невозможно? Паразит может удерживаться в протоке, пока жив. Чтобы жить, ему необходимо питаться. Питается он клетками и веществами с поверхности протоков. Если в крови достаточное время поддерживается нужная концентрация антигельминтного средства, паразит погибает (кроме редких случаев резистентности). После этого, даже если он как-то застрял в протоке, его тело довольно быстро распадается и вымывается с током секрета.

Сейчас активно читаю форум "Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера" (все-таки пришлось углубиться в тему). Были там? Очень сильно смущают вот эти самые редкие случаи резистентности. Кстати про дозировку: "Возовские инструкции, как и американские, основаны на опыте лечения виверринового описторхиса, обитающего в Юго-Восточной Азии. Там и дозы значительно ниже. По сибирскому виду исследования и опыт лечения есть только в России - заражение этим видом вне ее встречается крайне редко, как завозные случаи."
__________________
Елена Евгеньевна Корнакова, паразитолог
Слышали про нее? И вот еще что пишет, я так понял про суточную дозу: "Нет, увеличивать дозу не нужно. Для повышения эффективности лечения при хорошей переносимости билтрицида можно уменьшить временные промежутки в приеме и уменьшить дробность, т.е. например, принять в первый раз половину дозы, при отсутствии симптомов интоксикации (тошнота, рвота, головная боль) принять вторую через 2 часа."
И еще сейчас не найду где читал, что разовую дозу чуть ли не до 75, это Вас от 40 мутило, что тогда с этой лошадиной дозы будет?

Корнакова там единственный паразитолог, не знать ее невозможно. :) В целом она производит впечатление грамотного и думающего специалиста, однако некоторые ее высказывания настораживают. Например, эти вот утверждения о якобы значительных отличиях felineus от viverrini. Я просил ее сослаться хоть на что-нибудь для подтверждения этого мнения - не снизошла.

И не "сибирский" это вид - он распространен аж до Восточной Европы. И предметных исследований того, какая часть сибиряков заражена felineus, а какая - viverrini, мне тоже найти не удалось. По умолчанию предполагается, что сибиряк может быть заражен исключительно felineus. А того, что сибиряки массово и регулярно ездят отдыхать в ЮВА, где наедаются рыбы у уличных торговцев, и что сюда тоннами идет рыба, выловленная там же, предпочитают не замечать.

Вообще, большинство российских исследований по биологии и медицине производят тягостное впечатление. Типичное такое исследование больше похоже на размышление о вопросе, доведенное до сведения коллег. Строго рецензируемых журналов у нас нет, за соблюдением правил и протоколов почти никто не следит, единая система взаимодействия отсутствует. Из-за этого очень сложно воспроизвести условия с максимальной точностью, и мало кто за это потом берется. По большому счету, под видом "научного исследования" можно гнать любую отсебятину и даже откровенную псевдонауку, и почти всегда это сходит с рук.

Идея насчет уменьшения дробности интересна - я тоже думал попробовать, но не нашел этому сколько-нибудь официальных рекомендаций.

Возможно, с 75 и не будет мутить ощутимо сильнее - есть же некий предел интенсивности ощущений. А возможно, и будет.

И как бороться с этими особями у которых резистентность?

Другими дозировками (резистентность не бывает абсолютной), более длительным приемом, сменой препарата. Писали (та же Корнакова, в частности) про успешное лечение триклабендазолом, но его в Россию официально не возят, нужно где-то добывать, или искать в ветеринарных аптеках.

Но для начала таки нужно убедиться, что в Вашем случае именно резистентность, а не повторное заражение или просто последствия, принимаемые за продолжающуюся инвазию.

Edited at 2016-07-22 09:02 am (UTC)

Паразиты находятся в желчном пузыре или протоках, соответственно лекарство поступает к ним вместе с желчью. Возможно успешность лечения / резистентность зависит от количества желчи, вырабатываемой непосредственно в период травли. Если ее мало, то и яд до них почти не доходит. Мое личное предположение.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account