Евгений Музыченко

Previous Entry Share Next Entry
Особенности русского национального лечения описторхоза
emuzychenko
Собрался пролечиться от описторхоза, поскольку не успел этого сделать в августе. Препаратом выбора, применяемым по всему миру против описторхов обоих типов (felineus и viverrini) является празиквантел (praziquantel), известный у нас по торговой марке Бильтрицид. Забив названия в поисковик, обнаружил в сети просто неимоверное количество страшилок, одну другой страшнее: его обвиняют и в гепатотоксичности, и в накоплении, и в провоцировании аллергических реакций, и факт проникновения через ГЭБ без внимания не оставляют. Люди, которые им лечились, жалуются, как их "колбасило" во время приема, как обсыпало после, и как "знакомому посадили печень" именно этим препаратом.

Впрочем, больше половины внешне наукообразных статей, отведя несколько абзацев ужасам Бильтрицида, плавно переходят к продвижению БАДов, "народных методов" и рекламе собственных клиник, их применяющих. Это, разумеется, можно смело пропустить. Но ведь встречаются утверждения и вполне серьезных врачей, в том числе и терапевтов/гастроэнтерологов, о том, что Бильтрицид якобы очень токсичен, и лечиться им можно не более двух-трех раз за всю жизнь, с интервалом не менее года.

Как водится, я первым делом внимательно прочитал описание препарата (который, к слову, уже больше тридцати лет выпускает немецкий Bayer, а не какой-нибудь Фармстандарт). Она имеет классический вид, ни о каких серьезных и/или отдаленных последствиях речи не идет. Набор и частота побочных эффектов примерно соответствуют многим современным антибиотикам, которые применяются к месту и не к месту. Набор противопоказаний тоже весьма скромен, не рекомендован препарат только детям до 4 лет, да и то потому, что по очевидным причинам не проводилось достаточного объема клинических исследований на этих возрастах.

После этого полез гуглить зарубежные материалы. Практически все источники, что удалось найти, единодушно свидетельствовали о хорошей переносимости, низкой токсичности и высокой эффективности препарата. Рекомендован ВОЗ в стратегии предупреждения шистосоматоза, причем периодически, а не одно-трехкратно:

Treatment several times during childhood is likely to prevent disease in adulthood.

Recent studies have shown that praziquantel, when made palatable for small children, is safe, well tolerated, and effective in the treatment of pre-school children.


FDA Бильтрицид тоже давным-давно одобрила, рекомендации по применению практически не отличаются от оригинальных.

На некоторых форумах (в частности, Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера) активно обсуждается лечение описторхоза триклабендазолом, даются рекомендации по обращению к специалистам, которые применяют его для лечения. Это вообще чертовски подозрительно, поскольку триклабендазол всю жизнь применялся только в ветеринарии, и на людях практически не исследовался. В материалах ВОЗ и других зарубежных работах по паразитологии удалось найти только рекомендации лечения триклабендазолом фасцилеза. В некоторых работах триклабендазол упоминается в качестве возможного варианта лечения описторхоза, с оговоркой о недостаточности сведений о подобном его применении. Ну и до кучи, он не зарегистрирован (и, соответственно, не разрешен к продаже) в США и Канаде, а это кое-о-чем говорит.

Захотелось комментариев от специалистов, написал сперва в ru-med - тишина. Немного погодя, написал в medscape - тоже тишина. Удивился.

А лечат описторхоз только в стационаре. То есть, производителем рекомендовано лечение в стационаре, а наши врачи вообще не берутся назначать Бильтрицид амбулаторно (ну да, при такой-то "токсичности"). В конце концов записался в стационар ЦНМТ на Пирогова, о котором достаточно хорошие отзывы. Укладывают там на двое суток - сперва обещали взять с утра четверга до утра субботы, потом перезвонили с предложением начать в понедельник. Порадовали наличием WiFi, предложив "взять с собой гаджеты".

Обстановка в стационаре уютная, практически весь день тишина, двухместная палата размером с приличный гостиничный номер. В палате имеется санузел с душевой кабиной, шкаф, пара тумбочек, стол, несколько стульев, телевизор, холодильник, чайник, достаточное количество розеток). В палате тоже уютно, тепло.

Немного подпортили впечатления матрас, пружины которого отчетливо ощущались через чехол и простыню, и практически холодная еда, хотя мясо во вторых блюдах было мягким и вкусным (лишь во второй обед дали какие-то стремные голубцы). Меню, похоже, для всех одинаковое, поскольку на завтраки давали жареное (запеканку и омлет), а нам с соседом жареного не рекомендовано.

WiFi в стационаре никакущий - в коридоре у поста висит какой-то D-Link о четырех антеннах, но сигнал даже непосредственно под ним телефон и КПК видят не выше 3-4 делений из пяти. В палате телефоны (мой и соседа) и мой КПК периодически видят сеть, но тут же ее теряют. Сосед на ноутбуке с его большой антенной сумел поймать более-менее стабильный сигнал, мне же приходилось за интернетом ходить к посту. Интереса ради включил свой RB-1632, в котором мощность передатчика выставлена на 50% - у поста под маршрутизатором уровень сигнала из палаты был в районе тех же 3-4 делений, что и от D-Link. Попросил позвать местного админа, объяснил ему ситуацию - тот пожал плечами, подтвердил, что маршрутизатор стремный, но не в его компетенции что-либо менять.

Все три утра нам капали Гептрал для "детоксикации и защиты печени". О том, что в наших клиниках любят Гептрал и Актовегин, клиническая эффективность которых не доказана, я слышал уже давно, а тут появился повод изучить поближе. Опять-таки выяснилось, что адеметионин (ademetionine) в США и Канаде зарегистрирован только как БАД, а практически все сообщения о его эффективности в PubMed сделаны авторами с просторов СНГ.

Промывание через зонд, традиционно применяемое при дегельминтации, заменили тюбажем, мотивируя это тем, что оба варианта якобы равноценны по эффективности.

Вручая нам с соседом выписки, лечащий врач Ольга Анатольевна Субботина рекомендовала "не питаться в сомнительных заведениях" (как отличить сомнительное заведение от несомненного, к сожалению, не объяснила), и уже предсказуемо предупредила: "Бильтрицидом можно лечиться только два раза в жизни". Разумеется, я спросил, откуда у нее такие сведения - она ответила, что из материалов ВОЗ. :) На вопрос, в каких конкретно материалах ВОЗ публиковала столь странные сведения, девушка призналась, что сама их не читала, но им "сообщали". Похоже, все еще более грустно, чем мне показалось вначале. :)

Заплатил за всю радость чуть больше семи тысяч. Пока стоял у стойки, заметил на стене рекламу отделения восстановительной терапии, а в нем - услугу "вегето-резонансное тестирование". Ба, знакомые все лица - это ж та самая "биорезонансная диагностика" с незабвенным аппаратом Фолля. Уровень доверия к ЦНМТ продолжал падать.

Перечитывая выписку, обратил внимание на выражение "терапия по ночной облегченной схеме". Снова подошел к врачу, попросил разъяснить смысл. Она ответила примерно так: "Бильтрицид часто дает побочные эффекты - головную боль, тошноту и т.п. Поэтому основное время, пока он действует, вы спите". Это было похоже на правду, и я от нее отстал.

Дома, терзаемый смутными сомнениями, решил пересчитать примененную ко мне дозу. Во всех мировых рекомендациях при описторхозе назначается 75 мг/кг в сутки с интервалом в 4-6 ч, что дает нам минимум четыре и максимум шесть приемов в сутки. Инструкция от Bayer рекомендует троекратный прием по 25 мг/кг. Мне же на мои 74 кг выдали 7.5 таблеток по 600 мг, наказав принять две после обеда, две - после ужина, еще две - в полночь, и последние полторы - после завтрака. Получилось, что на один прием в первые сутки пришлось всего по 16 мг/кг, а на вторые - 12 мг/кг. Общая доза составила около 60 мг/кг, но, учитывая, что последний прием отстоял от предпоследнего аж на 9 ч, получается, что с допустимым интервалом было принято всего 48 мг/кг.

Обратил внимание на предостережение в инструкции: "Для достижения терапевтического эффекта необходимо в течение 4-6 (максимально до 10) ч поддерживать концентрацию препарата в плазме, равную 0.19 мг/л". Соответственно, из этого рассчитана и дозировка.

На следующий день снова заехал в ЦНМТ, поговорил с врачом, она всячески заверила, что схема с уменьшенной дозировкой широко используется в различных стационарах. Погуглив, нашел, что стандартная ночная схема предусматривает дозу в 60 мг/кг в три приема через 4 часа (в 20, 0 и 4 часа). С большой натяжкой можно так интерпретировать и использованную на мне схему, но весьма смущает то, что идею уменьшенной дозировки продвигают почему-то только в России - скорее всего, по причине широко распространенного мнения о "сверхтоксичности" Бильтрицида. Посоветовал ей впредь обсуждать этот вопрос с пациентом, предоставляя ему информацию и право выбора. Как женщина, она мне чертовски симпатична, но как врач - вызывает обоснованные сомнения, и это очень досадно.

Почитав еще обсуждения дозировки и схем применения Бильтрицида в сети, обратил внимание на приличное количество высказываний типа "описторхоз - это только российская проблема, в других странах его попросту нет, и нужно ориентироваться на наши отечественные разработки, а не на мировые". Это чистой воды вранье - у нас в Сибири действительно распространен Opisthorchis Felineus (кошачья или сибирская двуустка), однако для Юго-Восточной Азии эндемичен Opisthorchis Viverrini, который считается более опасным, поскольку провоцирует развитие холангиокарциномы. А дифференцированной диагностики у нас не проводят - я, например, вполне мог заразиться и в Китае, где я был пять раз, и в каждый приезд по нескольку раз ел рыбу и морепродукты.

В общем, если через положенные три месяца выяснится, что лечение результатов не дало, придется либо рассчитывать дозировку самому и лечиться дома, либо искать стационар с более профессиональными врачами. А ЦНМТ претензий не предъявишь - в информированном согласии, конечно же, есть пункт "мне известно, что врач не может гарантировать результатов лечения". :) Сам по себе пункт совершенно справедливый, но только в условиях, когда врач, со своей стороны, применяет рекомендованные и апробированные методики, а не местные разработки, за которые никто и никак не отвечает. В этом смысле я обеими руками за введение в России стандартов лечения, утверждаемых в соответствии с общемировой практикой, чтобы отклонение от них было целиком на совести лечащих врачей.

UPD: забыл отметить, что ни побочных эффектов, ни вообще каких-либо необычных ощущений в процессе приема Бильтрицида не испытал. Сосед, насколько могу судить - тоже.

UPD 2: Благополучное завершение эпопеи через полгода с хвостиком.

  • 1
> отведя несколько абзацев ужасам Бильтрицида, плавно переходят к продвижению БАДов, "народных методов" и рекламе собственных клиник, их применяющих.

Ну хоть уринотерапию не предлагают?

Судя по агрессивности рекламы, эффективность там вряд ли выше уринотерапии. :) Разве что не так противно... :)

А как ты (ничего, что на ты по fido-привычке?) выяснил, что болен? (Это я для понимания, а вдруг и я тоже...)

Edited at 2013-11-26 08:35 am (UTC)

Где-то с февраля у меня появилось дискомфортное ощущение в правом подреберье, а некоторое увеличение печени наблюдалось в течение двух-трех лет, но я это все относил на счет неумеренности в потреблении сладкого и мучного (жареным/жирным же я никогда не увлекался). Сделал УЗИ - обнаружились признаки холецистита. До гастроэнтеролога добрался только в июне, та назначила ФГС и зондирование - ФГС показала обострение хронического гастрита, занялся его лечением, зондирование сподобился сделать только в августе - обнаружились яйца описторхов (видовую принадлежность они не смотрят).

А вот анализы кала и крови на антигены к паразитам, сделанные в июле, ничего не показали. Это странно - или инвазия была незначительной, и холецистит не был связан с описторхозом, или погрешности тестов достаточно велики. Есть, конечно, и вариант, что при зондировании дали ложный диагноз (такое бывает, "находить" паразитов всегда было модно), но это еще менее вероятно.

я прошу прощения, поздновато, но непонятно про яйца описторхов - как это? они ведь не размножаются в человеке! ведь им целый цикл нужно пройти!

Для чего Вы привели схему, на которой не удосужились даже внимательно прочитать надписи?

имеете в виду, что яйца-то откладывают, но ведь не вырастают из яиц, да?

Именно так. На картинке ж все показано подробнее некуда.

фу...успокоили....буду ждать, пока подохнут )

понятно, спасибо за рассказ

Российская медицина это сплошное шаманство, да.

Может, в doktor-killer?

(Ссылка даже без http на внутренний ресурс ЖЖ doktor-killer - спам?)

Edited at 2013-11-30 03:13 am (UTC)

В киллерах сообщество весьма своеобразное - там несколько человек очень упорно отстаивает статус "курилки" для врачей, каждый раз кривя губы при появлении людей со стороны. :) Подумаю.

Да, цеховые привычки у многих врачей весьма развиты.

Добрый день!
Поделитесь, пожалуйста, если не трудно, - как прошло лечение бильтрицидом? Как угодно кратко/развернуто.
Здоровья вам и удачи!

Безрезультатно - в марте я проходил зондирование, были обнаружены яйца описторхов. А я всю зиму вообще не ел ничего рыбного, для чистоты эксперимента.

Переписывался с нашими ведущими паразитологами из Питера - они подтвердили мои догадки о том, что суточные дозы в 60 мг/кг, тем более - принимаемые без соблюдения требуемых интервалов, в большинстве случаев ни черта не лечат, и о том, что ждать 3-6 месяцев перед контрольными анализами нет никакого смысла, контроль можно делать уже через через месяц, а то и раньше.

В мае пропил еще один курс Бильтрицида - на этот раз по ВОЗовской схеме: в суточной дозе 75 мг/кг, в три приема через 5 ч, два дня подряд. На этот раз было приличное головокружение, но никаких отдаленных последствий. Через месяц сделал контроль - чисто, повторил еще через месяц - тоже чисто.

Я в ближайшее время намерен написать нечто вроде обзора устойчивых мифов об описторхозе и празиквантеле, которые циркулируют в нашей медицине, ибо доходит реально до какого-то мракобесия.

Большое спасибо и за ответ, и за ваш пост. Адекватной информации по паразитологии в Сети мало.
Будет здорово, если напишете ваш обзор.

Спасибо вам!
Завтра ложусь в стационар (Омск, "Евромед") на дегельминтизацию (описторхоз), буду настаивать на дозировке в 75мг/кг в сутки в течение 2х суток или максимально приближенному к этой схеме образу. Не сойдемся мнениями с заведующей - пролечусь по такой схеме дома. Вопрос следующий - после вашего лечения дома, вы делали отдельно промывание через зонд? Я ведь правильно понял, что обычное дуоденальное зондирование с изъятием желчи из кишки, желчного пузыря и печени (после изъятия каждой порции заливают минералку) - это больше походит на приведенное вами в вики определение дюбажа, или это и есть зондирование с промыванием? После вашего собственного лечения печень как-нибудь восстанавливали? (мне прописали курс ливодекса, гепабене и само-собой подробно описали диету)

Edited at 2015-01-10 10:13 pm (UTC)

Не факт, что препарат нужно принимать минимум двое суток - возможно, при легкой инфекции и небольшом количестве паразитов хватит и одних, обсудите это с врачом. Но вот доза в 25 мг/кг на прием, с интервалами 4-6 ч - это важно, при ее уменьшении и/или увеличении интервала снижается концентрация препарата в крови, а это напрямую влияет на его эффективность.

Тюбажем сейчас принято называть "слепое промывание", когда стимулируется секреция желчи с помощью приема того же сорбита. Я делал тюбажи много и часто после первого курса в стационаре, который не дал результатов. После самостоятельного - не делал, ибо в плане лечения толку от них никакого, зарубежные схемы лечения их не предусматривают. Наоборот, и слепое, и обычное промывание приводит к ускоренной эвакуации описторхов из желчного пузыря, и их массовый распад в желудочно-кишечном тракте может дать аллергические реакции, расстройства пищеварения и т.п.

Печень, как и большинство других органов, прекрасно восстанавливается сама, достаточно лишь убрать патогенный процесс (воспаление, раздражение и т.п.). Некоторые препараты ускоряют заживление и регенерацию, но популярные "гепатопротекторы" не имеют доказанного эффекта в этом плане, на эту тему довольно много написано. Те же силимарин/силибинин, входящие в состав Гепабене и подобных препаратов, или адеметионин, входящий в состав Гептрала, в ряде случаев показали некоторую эффективность в ослаблении поражений на фоне воздействия токсинов (в первую очередь алкоголя), но эти данные противоречивы, и не дают оснований полагать, что препараты как-то влияют на печень в плане устранения последствий воздействия токсинов.

Я после самостоятельного курса ничего дополнительно не принимал.

Спасибо за пояснения.
Вот, выписали. По моей просьбе дозу слегка увеличили от обычной: 3 приема по 2,5 таблетки, и четвертый -3 таблетки, с интервалом 6 ч, на мои 78кг, т.е. 20мг/кг в крови в течение 18 часов и 23 - последних . Менять эту схему врач попросила в тайне от нее и на свой страх и риск. По ее словам, лечение подбирается индивидуально, изначально мне хотели назначить 1 таблетку на 10 кг веса в три приема.
Покапали внутривенно NaCl+платифилин и Глюкоза+витС, вкололи Супрастин и таблетками Мотлиума покормили.
Утром промывали через зонд, вроде действительно промывали, долго и упорно, до прозрачности. Рекомендовали 2мес раз в неделю слепое зондирование с Магнезией сульфатом. Подумаю. Раз в неделю точно делать не буду, может раз в две-три.
Прошло все вообще легко, никаких неудобств прием препарата не доставил, вообще ничего не чувствовал в области печени, голова вроде тоже не кружилась, да я и спал все время - супрастин срубил. Если вдруг повторно заражусь - дома пролечусь, в стационаре хоть и приятно, но не стоит того, на мой взгляд. Может, зависит от степени поражения.
Контроль назначили через 3 мес, но пойду раньше.
Спасибо вам за информацию, без нее я бы получил свои 8 таблеток и неизвестно, помогло бы. Да и так неизвестно, но теперь знаю что делать в случае провала.
Спасибо! Здоровья.

Ну да, та самая русская схема лечения. И доза низкая, и интервалы по верхней границе допустимого диапазона, и внутривенное введение не пойми чего, и назначение регулярного тюбажа. Когда буржуи массово лечат описторхоз в том же Лаосе или Таиланде - прекрасно обходятся одним празиквантелом, без лишних плясок с бубном.

"Индивидуальный подбор" - это тоже чисто российское изобретение, чтобы произвести впечатление на пациента. Ни в одной из зарубежных книг/статей по лечению описторхоза, которые я перелопатил за этот год, нет ни рекомендаций по индивидуальному подбору дозы, ни методик такого подбора. Даны только два варианта схемы: трижды по 25 мг/кг или однократно 40 мг/кг. В Военно-медицинской академии дозу варьируют исключительно в сторону увеличения, и очень сильно ругаются, когда в очередной узнают о практике по ее уменьшению.

Возможно, у Вас лечение окажется успешным и при такой дозировке - это все вероятностные процессы, увеличение дозы просто смещает центр распределения вероятностей в сторону увеличения.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account